Цель: Осуществление ранней диагностики патологического процесса.
Диагноз «начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга» устанавливается при наличии у больного признаков общего сосудистого заболевания (атеросклероз, АГ, СВД , и не менее двух из следующих жалоб: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности, нарушение сна, которые отмечаются пациентом не менее одного раза в неделю на протяжении трех последних месяцев, при отсутствии признаков органического дефицита, а также отсутствии в анамнезе черепно-мозговой травмы, ПНМК, перенесенных инфекционных заболеваний головного мозга.
В клинической картине НПНКМ выделяют три варианта течения: острый, подострый и хронический , а также три периода: доклинический, пароксизмальный и клинический .
Острый вариант характерен для людей молодого возраста с наличием аномалий экстра- или интракраниальных сосудов, СВД. Клинические проявления формируются на фоне физического или эмоционального перенапряжения. Подострый вариант возникает у больных как осложнение хронической декомпенсации СВД. Хронический, наиболее частый вариант (75% случаев), развивается на фоне атеросклероза или АГ.
Доклинический период, как правило, протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют жалоб, однако при необходимости выполнения сложного задания проявляются признаки вегетативной и эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости . Выделение пароксизмального типа течения спорно, поскольку, по мнению некоторых авторов, диагностика его у пациента может маскировать вегетативные кризы или ПНМК . Наиболее часто такое течение НПНКМ наблюдается при АГ и СВД. Клинический вариант проявляется в основном церебральными нарушениями и включает следующие наиболее частые жалобы:
1) головная боль, характерная для синдрома НПНКМ. Она чаще всего тупая, не имеет четкой локализации, не связана с повышением артериального давления, возникает при переутомлении, перемене погоды;
2) головокружение, как правило, несистемного характера, усиливается при перемене положения тела; связано с дисфункцией вестибулярного аппарата ;
3) шум в голове диффузного характера, постоянный или преходящий. Его возникновение связано с затруднением тока крови в сосудах, расположенных близко к лабиринту;
4) нарушение памяти у пациентов с НПНКМ прежде всего связано с повышенной отвлекаемостью, трудностью фокусировки внимания. Это приводит к снижению памяти на текущие события, нарушению механической памяти. Логическая память чаще всего не страдает ;
5) нарушения сна у пациентов с НПНКМ обусловлены недостаточностью церебральных механизмов, участвующих в формировании фаз сна.
Существенные изменения претерпевает психологический профиль личности пациентов с НПНКМ. Нередко наблюдаются неврозоподобный, астенический, ипохондрический синдромы. Однако, в отличие от неврозов, неврозоподобный синдром при НПНКМ имеет менее разнообразную клиническую картину и чаще всего не связан с психотравмирующей ситуацией .
В качестве дополнительного метода обследования пациентов с НПНКМ нередко используется метод реоэнцефалографии. При анализе полученных данных выявляется синдром регионарной гипертонии сосудов, снижение минутного объема кровообращения, уменьшение пульсового кровенаполнения, увеличение времени подъема анакроты, затруднение венозного оттока из полости черепа, асимметрия кровотока, уменьшение эластичности сосудистой стенки, снижение реакции сосудов в ответ на применение сосудоактивных препаратов.
На электроэнцефалограмме у пациентов с НПНКМ обращают на себя внимание общая дезорганизация биопотенциалов, отсутствие доминирующего ритма, межполушарная асимметрия, исчезновение зональной разницы, появление медленных волн, ухудшение усвоения быстрых и медленных ритмов, ослабление депрессии α-ритма в ответ на световое раздражение.
По данным ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, у половины пациентов с НПНКМ отмечается поражение сонных и позвоночных артерий , замедление линейной скорости кровотока по общей сонной артерии, достоверное преобладание кровотока в сосудах вертебробазилярного бассейна . Редукция мозгового кровотока особенно выражена в левом полушарии, что связано с большей чувствительностью сосудов .
При исследовании коагуляционных свойств крови у таких пациентов выявляются повышение свертываемости, увеличение показателя гематокрита, повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов.
На глазном дне более чем у 90% пациентов выявляются признаки общего сосудистого заболевания.
Значительно раньше атеросклеротическое поражение определяется при выполнении биомикроскопии сосудов конъюнктивы: изменяются их ход, калибр и форма, появляются извитость артериол и венул, внутрикапиллярные нарушения кровотока с неравномерным, прерывистым током эритроцитов, их интраваскулярной агрегацией.
При проведении психологического исследования у пациентов с НПНКМ обнаруживают напряжение при выполнении задания повышенного объема и повышенной сложности. При этом для больных с НПНКМ на фоне СВД более характерны неустойчивость внимания, ослабление памяти, сужение объема восприятия; при сопутствующей АГ возникают эмоциональные нарушения тревожного характера, патологическая фиксация эмоций; для атеросклероза более характерны астенические состояния . Однако у всех пациентов с НПНКМ основные виды психической деятельности остаются на достаточно высоком уровне, позволяющем успешно заниматься производственной деятельностью.
Вывод: На основе клинических симптомов, а так же лабораторных исследований удается в ранние сроки выявить возникновение патологического процесса.
Литература:
1. Акимов Г. А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. М., 1983
2. Гусев Е. И., Бурд Г. С., Нифонтова Л. А. и др. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1983. № 1. С. 3-10.
3. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь. М., 1992.
4. Канарейкин К. Ф., Манвелов Л. С., Бахур В. Т. Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клиническая медицина. 1991. № 2. С. 64-66.
5. Маджидов Н. М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания. Ташкент; М., 1985.
6. Манвелов Л. С. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клиническая медицина. 1995. № 5. С. 28-30.
7. Панков Д. Д. Клиническая сущность термина “начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга” // Журн. неврол. и психиатр. 1996. № 6. С. 12-15.
8. Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976.
9. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281-1288.
Название: Энтеральное зондовое питание при кишечных свищах.
Цель: Ознакомиться с показаниями, противопоказаниями, методами введения зонда а так же кормления при энтеральном зондовом питании.
ПОКАЗАНИЯ
При отсутствии противопоказаний полное энтеральное питание рекомендуют в следующих ситуациях:
1. Истощённым больным, неадекватно питавшимся (через рот) в течение последних 5 дней.
2. Хорошо упитанным людям, голодавшим от 7 до 10 дней.
3. Больным с обширными ожогами.
4. После субтотальной (до 90%) резекции тонкой кишки.
5. При наружных тонкокишечных свищах с малым количеством отделяемого (менее 500 мл/сут).
После резекции тонкой кишки зондовое питание помогает в регенерации оставшейся части слизистой оболочки. Хотя в настоящее время не доказан явный специфический эффект энтерального питания при ожогах, имеются основания считать, что оно может предотвратить возникновение сепсиса и потерю большого количества белка из кишечника у обожжённых.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Искусственное энтеральное питание (в любом количестве) через зонд противопоказано в следующих случаях:
1. Клинически выраженный шок.
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.
4. Отказ больного или его опекуна от такого питания, соответствующий политике госпиталя и существующим законам.
Следующие состояния представляют относительные противопоказания к полному энтеральному питанию, но не исключают его в малом объёме (частичное питание):
1. Частичная обструкция кишечника.
2. Тяжелая неукротимая диарея.
3. Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут.
4. Тяжелый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы.
В перечисленных ситуациях некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объёме. Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЙ ЗОНД (НАЗОЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ)
Пищевые вещества обычно вводят через специальные зонды, проведённые через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14-16 ед. шкалы Шаррье) твёрдые трубки, помещаемые в желудок. Современные зонды гораздо уже (8 ед. Шаррье), они более гибкие и имеют большую длину, позволяющую мигать тонкой кишки. Современные зонды удобнее для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной пневмонии. Основной недостаток тонких зондов — возможность бессимптомной интубации трахеи и пневмоторакса .
ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА
Чтобы рассчитать длину зонда, достигающего желудок при введении через нос, нужно сложить расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка . Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный проводник, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят около раздутых манжет эндотрахеальных трубок. Больные, которым необходимо энтеральное питание, зачастую психически неадекватны, поэтому при случайном попадании зонда в трахею кашель и другие признаки её интубации могут не возникнуть. В результате зонд может быть введён глубоко в лёгкое и (при его перфорации) в плевральную полость.
КОНТРОЛЬ ЗА ПОЛОЖЕНИЕМ ЗОНДА
Случай попадания зонда в лёгкое представлен на рис. 40-2 (рентгенограмма грудной клетки). Рентгеноконтрастный конец тонкого зонда виден в правом лёгком. Рентгенологи-мое исследование проведено после введения пациенту зонда для кормления. У больных, водящихся в отделениях интенсивной терапии, явные симптомы, свидетельствующие о юпадании зонда в трахею, нередко отсутствуют. Это подчеркивает необходимость проведения соответствующей пробы, позволяющей контролировать правильность положения зонда после каждого его введения и перед началом кормления.
Рентгенография грудной клетки. Стандартная практика состоит в рентгенологическом исследовании грудной клетки после каждого введения зонда. Хотя таким образом можно подтвердить внутригрудное положение зонда , правило имеет исключения. Например, зонд, видимый ниже тени купола диафрагмы, может всё ещё находиться в грудной полости, поскольку задний костодиафрагмальный синус спускается до уровня тела LIY . Для точного определения локализации зонда необходимо иметь рентгенограмму в боковой проекции, но сделать такие рентгеновские снимки у больного, лежащего в постели, довольно трудно.
Аускультация. Распространённым методом определения положения зонда является аускультация левого верхнего квадранта живота во время введения воздуха через зонд. Булькающий звук в подреберной области подтверждает расположение зонда в желудке. Однако и в этом случае возможны ошибки, поскольку звуки, исходящие из зонда, расположенного в нижних отделах груди, могут передаваться в верхненаружный квадрант живота . В настоящее время аускультацию не считают достоверным способом подтверждения правильного положения зонда.
Определение рН желудочного содержимого. Аспирация желудочного содержимого может помочь лишь в том случае, если оно имеет кислую реакцию. Получение секрета с рН ниже 3,0 может подтвердить расположение зонда в желудке. Однако при использовании тонкого зонда аспирация часто невозможна, поскольку он спадается под действием отрицательного давления. Данное обстоятельство ограничивает ценность аспирационного теста.
Вывод. После каждого введения зонда необходимо контролировать его положение тем или иным способом. Если удаётся аспирировать жидкость с рН ниже 3,0, то это может подтвердить расположение зонда в желудке. В других случаях после каждого введет зонда нужно выполнять рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прямой проекции, поскольку вероятность введения зонда в задний костодиафрагмальный синус (что определяется на рентгеновских снимках, сделанных в боковой проекции) небольшая.
МЕСТОРАСПОЛОЖЕНИЕ ЗОНДА
Питательные растворы можно ввести через зонд непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку, что зависит от решения врача, поскольку нет убедительных доказательств преимущества того или иного положения зонда,
Желудочное кормление. Внутрижелудочное введение жидкости имеет преимущества, связанные с резервуарной функцией желудка и разбавляющим эффектом его сока. Желудочный сок, смешиваясь с питательным раствором, может снизить его концентрацию и, следовательно, уменьшить риск диареи. Кроме того, буферные ёмкости питательных растворов рассчитаны таким образом, чтобы предотвратить стресс-язвы желудка и кровотечение из них (см. главу 5). Наконец, растяжение желудка при введении питательного раствора будет стимулировать выделение трофических субстанций, например иммуноглобулина А и желчи, способствующих сохранению целостности слизистой оболочки желудка и кишечника.
Основной недостаток желудочного кормления — возможность регургитации и аспирации жидкости в лёгкие. Сообщают, что такое осложнение возникает у 1-38% пациентов хотя истинную его частоту трудно установить. Указанное осложнение существенно варьирует в различных популяциях больных: оно наибольшее у парализованных, а также у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.
Дуоденальное кормление. Предполагаемое преимущество дуоденального расположения зонда — уменьшение риска рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих эту точку зрения. К отрицательным свойствам дуоденального кормления относят трудность проведения зонда через привратник и повышенную вероятность возникновения диареи. Если принято решение о дуоденальном кормлении то для проведения зонда через привратник могут помочь следующие приёмы.
1. Ввести зонд на расстояние как минимум 85 см от кончика носа (в этом случае он завернётся в желудке), а затем выждать 24 ч. В 2/3 случаев за это время зонд сам проникает “двенадцатиперстную кишку .
2. Если зонд спонтанно не пройдет за 24 ч в двенадцатиперстную кишку, то больного следует уложить на правый бок на несколько часов и затем проверить положение зонда с помощью рентгенологического исследования.
3. У больных с атонией желудка (в частности, при сахарном диабете) миграцию зонда через привратник может стимулировать метоклопрамид (в дозе 10 мг за 15 мин до введения зонда) .
4. При неудаче всех перечисленных мероприятий необходима флюорография.
Рекомендации. Я предпочитаю желудочное кормление в связи с его названными преимуществами, особенно трофическим эффектом. Кроме того, нет убедительных доказательств того, что дуоденальное кормление снижает риск аспирационной пневмонии. Для выявления возможной аспирации мы часто добавляем пищевые красители к питательным растворам и контролируем цвет отделяемого из верхних дыхательных путей.
НАЧАЛО ЗОНДОВОГО КОРМЛЕНИЯ
Первая задача — убедиться в безопасности зондового кормления при выбранном его объёме и частоте. Вторая задача — выбрать начальный режим питания и метод продолжения кормления.
ЗАДЕРЖКА ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
Для того чтобы убедиться в безопасности желудочного кормления, перед его началом всегда необходимо сделать пробное введение жидкости. Воду или изотонический раствор натрия хлорида в количестве, эквивалентном часовому объёму питания, вводят через зонд в течение 1 ч. Затем зонд перекрывают на 30 мин, после чего аспирируют жидкость, оставшуюся в желудке. Если количество жидкости будет менее половины введённого, то режим кормления считают соответствующим . Однако при значительном остаточном объёме целесообразнее начинать с малых порций. При выполнении данного теста никогда нельзя вводить всю жидкость одномоментно, поскольку это может вызвать резкое растяжение желудка с задержкой его содержимого и образованием гораздо большего остаточного объёма, чем при медленном введении.
МЕТОД КОРМЛЕНИЯ
Общепринятый метод состоит в продолжительной инфузии — в течение 16 ч ежесуточно. Перемежающиеся инфузии имитируют естественный процесс принятия пищи в большей степени, но объёмы, необходимые для обеспечения суточной потребности, велики. В результате этого возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолжительные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного азотистого баланса .
НАЧАЛЬНЫЙ РЕЖИМ КОРМЛЕНИЯ
Традиционный подход к зондовому питанию включает стартерный режим, состоящий в том, что сначала вводят питательный раствор с малой скоростью, а потом постепенно увеличивают объём и скорость введения, с тем чтобы в течение нескольких дней достичь установленного количества. Рациональное зерно состоит в том, что слизистой оболочке пищеварительного тракта дают время для регенерации. Основной недостаток стартерного режима в том, что для достижения питания в полном объёме необходимо время, которого часто нет при изначальном истощении больного.
Значимость стартерного режима как рутинной практики для всех больных оценивалась в двух клинических исследованиях. Одно из них было выполнено с участием здоровых людей , а другое — больных с воспалительными заболеваниями кишечника . Оба исследования показали, что полное назогастральное зондовое питание может быть начато немедленно (без стартерного режима) без возникновения каких-либо отрицательных эффектов.
Рекомендации. Стартерный режим при желудочном кормлении может быть не обязательным, поскольку желудочный сок разводит питательный раствор и повышает толерантность к нему. В связи с этим стартерный режим оставляют для больных со значительным остаточным объёмом желудка, продолжительным периодом покоя кишечника, подавленным психическим состоянием. Если стартерный режим назначают при желудочном кормлении, то перейти к питанию в полном объёме можно через 24 ч. При дуоденальном кормлении стартерный режим необходим во всех случаях.
Вывод: Зондовое питание необходимо для поддержания жизнедеятельности больного, а так же преобладает над парентеральным, поскольку предостерегает возможность атрофии слизистой оболочки кишечника и его ферментных систем.
Литературa:
1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of enteral nutrition in the adult patient. JPEN1987: 11:435-439.
2. Wilmore DW, Smith RJ, O’Dweyer ST, et al. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988; 104:917-923.
3. Deitch EA, Wintertron J, Li MA, Berg R. The gut is a portal of entry or bacteremia. Ann Surg 1987; 205:681-690.
4. Fox AD, Kripke SA, Berman R, Settle RG, Rombeau JL. Reduction of severity of enterocolitis by glutamine-supplemented enteral diets. Surg Forum 987; 38:43-44.
5. Cerra FB. Metabolic manifestations of multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989; 5:119-132.
6. Ramos SM, Lindine P. Inexpensive, safe and simple nasoenteral intubation—an alternative for the cost conscious. JPEN 1986; 30:78-81.
7. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes. Heart Lung 1986; 15:256-261.
8. Raff MH, Cho S. Dale R. A technique for positioning nasoenteral feeding tubes. JPEN 1987; 11:210-213.
9. Valentine RJ, Turner WW, Jr. Pleural complications of naso-enteric feeding tubes. JPEN 1985; 9:605-607.
10. Rombeau JL, Caldwell MD, Forlaw L, Geunter PA eds. Atlas of nutritional support techniques. Boston: Little, Brown & Co., 1989; 77-106.
11. Rees, RGP, Payne-James JJ, King C, Silk DBA. Spontaneous transpyloric passage and performance of fine-bore polyurethane feeding tubes: a controlled clinical trial. JPEN 1988; 12:469-472.
12. Whatley К, Turner WW, Dey M, Leonard J, Guthrie M. When does metoclopromide facilitate transpyloric intubations? JPEN 1984; g:679-681.
Название: Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга.
Цель: Осуществление ранней диагностики патологического процесса.
Диагноз «начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга» устанавливается при наличии у больного признаков общего сосудистого заболевания (атеросклероз, АГ, СВД , и не менее двух из следующих жалоб: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности, нарушение сна, которые отмечаются пациентом не менее одного раза в неделю на протяжении трех последних месяцев, при отсутствии признаков органического дефицита, а также отсутствии в анамнезе черепно-мозговой травмы, ПНМК, перенесенных инфекционных заболеваний головного мозга.
В клинической картине НПНКМ выделяют три варианта течения: острый, подострый и хронический , а также три периода: доклинический, пароксизмальный и клинический .
Острый вариант характерен для людей молодого возраста с наличием аномалий экстра- или интракраниальных сосудов, СВД. Клинические проявления формируются на фоне физического или эмоционального перенапряжения. Подострый вариант возникает у больных как осложнение хронической декомпенсации СВД. Хронический, наиболее частый вариант (75% случаев), развивается на фоне атеросклероза или АГ.
Доклинический период, как правило, протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют жалоб, однако при необходимости выполнения сложного задания проявляются признаки вегетативной и эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости . Выделение пароксизмального типа течения спорно, поскольку, по мнению некоторых авторов, диагностика его у пациента может маскировать вегетативные кризы или ПНМК . Наиболее часто такое течение НПНКМ наблюдается при АГ и СВД. Клинический вариант проявляется в основном церебральными нарушениями и включает следующие наиболее частые жалобы:
1) головная боль, характерная для синдрома НПНКМ. Она чаще всего тупая, не имеет четкой локализации, не связана с повышением артериального давления, возникает при переутомлении, перемене погоды;
2) головокружение, как правило, несистемного характера, усиливается при перемене положения тела; связано с дисфункцией вестибулярного аппарата ;
3) шум в голове диффузного характера, постоянный или преходящий. Его возникновение связано с затруднением тока крови в сосудах, расположенных близко к лабиринту;
4) нарушение памяти у пациентов с НПНКМ прежде всего связано с повышенной отвлекаемостью, трудностью фокусировки внимания. Это приводит к снижению памяти на текущие события, нарушению механической памяти. Логическая память чаще всего не страдает ;
5) нарушения сна у пациентов с НПНКМ обусловлены недостаточностью церебральных механизмов, участвующих в формировании фаз сна.
Существенные изменения претерпевает психологический профиль личности пациентов с НПНКМ. Нередко наблюдаются неврозоподобный, астенический, ипохондрический синдромы. Однако, в отличие от неврозов, неврозоподобный синдром при НПНКМ имеет менее разнообразную клиническую картину и чаще всего не связан с психотравмирующей ситуацией .
В качестве дополнительного метода обследования пациентов с НПНКМ нередко используется метод реоэнцефалографии. При анализе полученных данных выявляется синдром регионарной гипертонии сосудов, снижение минутного объема кровообращения, уменьшение пульсового кровенаполнения, увеличение времени подъема анакроты, затруднение венозного оттока из полости черепа, асимметрия кровотока, уменьшение эластичности сосудистой стенки, снижение реакции сосудов в ответ на применение сосудоактивных препаратов.
На электроэнцефалограмме у пациентов с НПНКМ обращают на себя внимание общая дезорганизация биопотенциалов, отсутствие доминирующего ритма, межполушарная асимметрия, исчезновение зональной разницы, появление медленных волн, ухудшение усвоения быстрых и медленных ритмов, ослабление депрессии α-ритма в ответ на световое раздражение.
По данным ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы, у половины пациентов с НПНКМ отмечается поражение сонных и позвоночных артерий , замедление линейной скорости кровотока по общей сонной артерии, достоверное преобладание кровотока в сосудах вертебробазилярного бассейна . Редукция мозгового кровотока особенно выражена в левом полушарии, что связано с большей чувствительностью сосудов .
При исследовании коагуляционных свойств крови у таких пациентов выявляются повышение свертываемости, увеличение показателя гематокрита, повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов.
На глазном дне более чем у 90% пациентов выявляются признаки общего сосудистого заболевания.
Значительно раньше атеросклеротическое поражение определяется при выполнении биомикроскопии сосудов конъюнктивы: изменяются их ход, калибр и форма, появляются извитость артериол и венул, внутрикапиллярные нарушения кровотока с неравномерным, прерывистым током эритроцитов, их интраваскулярной агрегацией.
При проведении психологического исследования у пациентов с НПНКМ обнаруживают напряжение при выполнении задания повышенного объема и повышенной сложности. При этом для больных с НПНКМ на фоне СВД более характерны неустойчивость внимания, ослабление памяти, сужение объема восприятия; при сопутствующей АГ возникают эмоциональные нарушения тревожного характера, патологическая фиксация эмоций; для атеросклероза более характерны астенические состояния . Однако у всех пациентов с НПНКМ основные виды психической деятельности остаются на достаточно высоком уровне, позволяющем успешно заниматься производственной деятельностью.
Вывод: На основе клинических симптомов, а так же лабораторных исследований удается в ранние сроки выявить возникновение патологического процесса.
Литература:
1. Акимов Г. А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. М., 1983
2. Гусев Е. И., Бурд Г. С., Нифонтова Л. А. и др. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1983. № 1. С. 3-10.
3. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь. М., 1992.
4. Канарейкин К. Ф., Манвелов Л. С., Бахур В. Т. Клиника и диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клиническая медицина. 1991. № 2. С. 64-66.
5. Маджидов Н. М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания. Ташкент; М., 1985.
6. Манвелов Л. С. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клиническая медицина. 1995. № 5. С. 28-30.
7. Панков Д. Д. Клиническая сущность термина “начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга” // Журн. неврол. и психиатр. 1996. № 6. С. 12-15.
8. Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976.
9. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281-1288.
Название: Энтеральное зондовое питание при кишечных свищах.
Цель: Ознакомиться с показаниями, противопоказаниями, методами введения зонда а так же кормления при энтеральном зондовом питании.
ПОКАЗАНИЯ
При отсутствии противопоказаний полное энтеральное питание рекомендуют в следующих ситуациях:
1. Истощённым больным, неадекватно питавшимся (через рот) в течение последних 5 дней.
2. Хорошо упитанным людям, голодавшим от 7 до 10 дней.
3. Больным с обширными ожогами.
4. После субтотальной (до 90%) резекции тонкой кишки.
5. При наружных тонкокишечных свищах с малым количеством отделяемого (менее 500 мл/сут).
После резекции тонкой кишки зондовое питание помогает в регенерации оставшейся части слизистой оболочки. Хотя в настоящее время не доказан явный специфический эффект энтерального питания при ожогах, имеются основания считать, что оно может предотвратить возникновение сепсиса и потерю большого количества белка из кишечника у обожжённых.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Искусственное энтеральное питание (в любом количестве) через зонд противопоказано в следующих случаях:
1. Клинически выраженный шок.
2. Ишемия кишечника.
3. Кишечная непроходимость.
4. Отказ больного или его опекуна от такого питания, соответствующий политике госпиталя и существующим законам.
Следующие состояния представляют относительные противопоказания к полному энтеральному питанию, но не исключают его в малом объёме (частичное питание):
1. Частичная обструкция кишечника.
2. Тяжелая неукротимая диарея.
3. Наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут.
4. Тяжелый панкреатит или псевдокиста поджелудочной железы.
В перечисленных ситуациях некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объёме. Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЙ ЗОНД (НАЗОЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ)
Пищевые вещества обычно вводят через специальные зонды, проведённые через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Первоначально зонды представляли собой толстые (14-16 ед. шкалы Шаррье) твёрдые трубки, помещаемые в желудок. Современные зонды гораздо уже (8 ед. Шаррье), они более гибкие и имеют большую длину, позволяющую мигать тонкой кишки. Современные зонды удобнее для больных, уменьшают риск рефлюкса и аспирационной пневмонии. Основной недостаток тонких зондов — возможность бессимптомной интубации трахеи и пневмоторакса .
ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА
Чтобы рассчитать длину зонда, достигающего желудок при введении через нос, нужно сложить расстояния от кончика носа до ушной раковины и от уха до мечевидного отростка . Для введения тонкого гибкого зонда необходим ригидный проводник, облегчающий его прохождение через гортань и верхние дыхательные пути. Узкие трубки легко проходят около раздутых манжет эндотрахеальных трубок. Больные, которым необходимо энтеральное питание, зачастую психически неадекватны, поэтому при случайном попадании зонда в трахею кашель и другие признаки её интубации могут не возникнуть. В результате зонд может быть введён глубоко в лёгкое и (при его перфорации) в плевральную полость.
КОНТРОЛЬ ЗА ПОЛОЖЕНИЕМ ЗОНДА
Случай попадания зонда в лёгкое представлен на рис. 40-2 (рентгенограмма грудной клетки). Рентгеноконтрастный конец тонкого зонда виден в правом лёгком. Рентгенологи-мое исследование проведено после введения пациенту зонда для кормления. У больных, водящихся в отделениях интенсивной терапии, явные симптомы, свидетельствующие о юпадании зонда в трахею, нередко отсутствуют. Это подчеркивает необходимость проведения соответствующей пробы, позволяющей контролировать правильность положения зонда после каждого его введения и перед началом кормления.
Рентгенография грудной клетки. Стандартная практика состоит в рентгенологическом исследовании грудной клетки после каждого введения зонда. Хотя таким образом можно подтвердить внутригрудное положение зонда , правило имеет исключения. Например, зонд, видимый ниже тени купола диафрагмы, может всё ещё находиться в грудной полости, поскольку задний костодиафрагмальный синус спускается до уровня тела LIY . Для точного определения локализации зонда необходимо иметь рентгенограмму в боковой проекции, но сделать такие рентгеновские снимки у больного, лежащего в постели, довольно трудно.
Аускультация. Распространённым методом определения положения зонда является аускультация левого верхнего квадранта живота во время введения воздуха через зонд. Булькающий звук в подреберной области подтверждает расположение зонда в желудке. Однако и в этом случае возможны ошибки, поскольку звуки, исходящие из зонда, расположенного в нижних отделах груди, могут передаваться в верхненаружный квадрант живота . В настоящее время аускультацию не считают достоверным способом подтверждения правильного положения зонда.
Определение рН желудочного содержимого. Аспирация желудочного содержимого может помочь лишь в том случае, если оно имеет кислую реакцию. Получение секрета с рН ниже 3,0 может подтвердить расположение зонда в желудке. Однако при использовании тонкого зонда аспирация часто невозможна, поскольку он спадается под действием отрицательного давления. Данное обстоятельство ограничивает ценность аспирационного теста.
Вывод. После каждого введения зонда необходимо контролировать его положение тем или иным способом. Если удаётся аспирировать жидкость с рН ниже 3,0, то это может подтвердить расположение зонда в желудке. В других случаях после каждого введет зонда нужно выполнять рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прямой проекции, поскольку вероятность введения зонда в задний костодиафрагмальный синус (что определяется на рентгеновских снимках, сделанных в боковой проекции) небольшая.
МЕСТОРАСПОЛОЖЕНИЕ ЗОНДА
Питательные растворы можно ввести через зонд непосредственно в желудок или двенадцатиперстную кишку, что зависит от решения врача, поскольку нет убедительных доказательств преимущества того или иного положения зонда,
Желудочное кормление. Внутрижелудочное введение жидкости имеет преимущества, связанные с резервуарной функцией желудка и разбавляющим эффектом его сока. Желудочный сок, смешиваясь с питательным раствором, может снизить его концентрацию и, следовательно, уменьшить риск диареи. Кроме того, буферные ёмкости питательных растворов рассчитаны таким образом, чтобы предотвратить стресс-язвы желудка и кровотечение из них (см. главу 5). Наконец, растяжение желудка при введении питательного раствора будет стимулировать выделение трофических субстанций, например иммуноглобулина А и желчи, способствующих сохранению целостности слизистой оболочки желудка и кишечника.
Основной недостаток желудочного кормления — возможность регургитации и аспирации жидкости в лёгкие. Сообщают, что такое осложнение возникает у 1-38% пациентов хотя истинную его частоту трудно установить. Указанное осложнение существенно варьирует в различных популяциях больных: оно наибольшее у парализованных, а также у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.
Дуоденальное кормление. Предполагаемое преимущество дуоденального расположения зонда — уменьшение риска рефлюкса и аспирационной пневмонии. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих эту точку зрения. К отрицательным свойствам дуоденального кормления относят трудность проведения зонда через привратник и повышенную вероятность возникновения диареи. Если принято решение о дуоденальном кормлении то для проведения зонда через привратник могут помочь следующие приёмы.
1. Ввести зонд на расстояние как минимум 85 см от кончика носа (в этом случае он завернётся в желудке), а затем выждать 24 ч. В 2/3 случаев за это время зонд сам проникает “двенадцатиперстную кишку .
2. Если зонд спонтанно не пройдет за 24 ч в двенадцатиперстную кишку, то больного следует уложить на правый бок на несколько часов и затем проверить положение зонда с помощью рентгенологического исследования.
3. У больных с атонией желудка (в частности, при сахарном диабете) миграцию зонда через привратник может стимулировать метоклопрамид (в дозе 10 мг за 15 мин до введения зонда) .
4. При неудаче всех перечисленных мероприятий необходима флюорография.
Рекомендации. Я предпочитаю желудочное кормление в связи с его названными преимуществами, особенно трофическим эффектом. Кроме того, нет убедительных доказательств того, что дуоденальное кормление снижает риск аспирационной пневмонии. Для выявления возможной аспирации мы часто добавляем пищевые красители к питательным растворам и контролируем цвет отделяемого из верхних дыхательных путей.
НАЧАЛО ЗОНДОВОГО КОРМЛЕНИЯ
Первая задача — убедиться в безопасности зондового кормления при выбранном его объёме и частоте. Вторая задача — выбрать начальный режим питания и метод продолжения кормления.
ЗАДЕРЖКА ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
Для того чтобы убедиться в безопасности желудочного кормления, перед его началом всегда необходимо сделать пробное введение жидкости. Воду или изотонический раствор натрия хлорида в количестве, эквивалентном часовому объёму питания, вводят через зонд в течение 1 ч. Затем зонд перекрывают на 30 мин, после чего аспирируют жидкость, оставшуюся в желудке. Если количество жидкости будет менее половины введённого, то режим кормления считают соответствующим . Однако при значительном остаточном объёме целесообразнее начинать с малых порций. При выполнении данного теста никогда нельзя вводить всю жидкость одномоментно, поскольку это может вызвать резкое растяжение желудка с задержкой его содержимого и образованием гораздо большего остаточного объёма, чем при медленном введении.
МЕТОД КОРМЛЕНИЯ
Общепринятый метод состоит в продолжительной инфузии — в течение 16 ч ежесуточно. Перемежающиеся инфузии имитируют естественный процесс принятия пищи в большей степени, но объёмы, необходимые для обеспечения суточной потребности, велики. В результате этого возрастает риск аспирации и диареи. Больные легче переносят продолжительные инфузии, позволяющие достигнуть большего увеличения массы тела и положительного азотистого баланса .
НАЧАЛЬНЫЙ РЕЖИМ КОРМЛЕНИЯ
Традиционный подход к зондовому питанию включает стартерный режим, состоящий в том, что сначала вводят питательный раствор с малой скоростью, а потом постепенно увеличивают объём и скорость введения, с тем чтобы в течение нескольких дней достичь установленного количества. Рациональное зерно состоит в том, что слизистой оболочке пищеварительного тракта дают время для регенерации. Основной недостаток стартерного режима в том, что для достижения питания в полном объёме необходимо время, которого часто нет при изначальном истощении больного.
Значимость стартерного режима как рутинной практики для всех больных оценивалась в двух клинических исследованиях. Одно из них было выполнено с участием здоровых людей , а другое — больных с воспалительными заболеваниями кишечника . Оба исследования показали, что полное назогастральное зондовое питание может быть начато немедленно (без стартерного режима) без возникновения каких-либо отрицательных эффектов.
Рекомендации. Стартерный режим при желудочном кормлении может быть не обязательным, поскольку желудочный сок разводит питательный раствор и повышает толерантность к нему. В связи с этим стартерный режим оставляют для больных со значительным остаточным объёмом желудка, продолжительным периодом покоя кишечника, подавленным психическим состоянием. Если стартерный режим назначают при желудочном кормлении, то перейти к питанию в полном объёме можно через 24 ч. При дуоденальном кормлении стартерный режим необходим во всех случаях.
Вывод: Зондовое питание необходимо для поддержания жизнедеятельности больного, а так же преобладает над парентеральным, поскольку предостерегает возможность атрофии слизистой оболочки кишечника и его ферментных систем.
Литературa:
1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of enteral nutrition in the adult patient. JPEN1987: 11:435-439.
2. Wilmore DW, Smith RJ, O’Dweyer ST, et al. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988; 104:917-923.
3. Deitch EA, Wintertron J, Li MA, Berg R. The gut is a portal of entry or bacteremia. Ann Surg 1987; 205:681-690.
4. Fox AD, Kripke SA, Berman R, Settle RG, Rombeau JL. Reduction of severity of enterocolitis by glutamine-supplemented enteral diets. Surg Forum 987; 38:43-44.
5. Cerra FB. Metabolic manifestations of multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989; 5:119-132.
6. Ramos SM, Lindine P. Inexpensive, safe and simple nasoenteral intubation—an alternative for the cost conscious. JPEN 1986; 30:78-81.
7. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Aspiration pneumonia in patients fed through nasoenteral tubes. Heart Lung 1986; 15:256-261.
8. Raff MH, Cho S. Dale R. A technique for positioning nasoenteral feeding tubes. JPEN 1987; 11:210-213.
9. Valentine RJ, Turner WW, Jr. Pleural complications of naso-enteric feeding tubes. JPEN 1985; 9:605-607.
10. Rombeau JL, Caldwell MD, Forlaw L, Geunter PA eds. Atlas of nutritional support techniques. Boston: Little, Brown & Co., 1989; 77-106.
11. Rees, RGP, Payne-James JJ, King C, Silk DBA. Spontaneous transpyloric passage and performance of fine-bore polyurethane feeding tubes: a controlled clinical trial. JPEN 1988; 12:469-472.
12. Whatley К, Turner WW, Dey M, Leonard J, Guthrie M. When does metoclopromide facilitate transpyloric intubations? JPEN 1984; g:679-681.